Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 мая 2023 г. N 202н
Форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ УПОЛНОМОЧЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О НАЛИЧИИ (ОБ ОТСУТСТВИИ) ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, В СВЯЗИ С НАЛИЧИЕМ КОТОРЫХ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ПОЛУЧАТЕЛЮ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ МОЖЕТ БЫТЬ ОТКАЗАНО, В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННО, В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ, ИЛИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ, ИЛИ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ
1. Выдано	 	
	
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)	
2. Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в форме социального обслуживания на дому/в полустационарной форме/в стационарной форме (необходимое подчеркнуть), куда представляется заключение: Ленинградское областное государственное бюджетное учреждение «Сланцевский центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов «Надежда»	

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии)	 	
 	(гражданина или получателя социальных услуг)	
4. Пол (мужской/женский)	 	
5. Дата рождения	 	
6. Адрес места жительства (места пребывания)	 	
	
7. Заключение:
Выявлено (нужно подчеркнуть):
а) наличие (отсутствие) <1> медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;
б) наличие (отсутствие) <1> медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в полустационарной форме;
в) наличие (отсутствие) <1> медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.
Председатель врачебной комиссии:	
	 	 	 	 	
(фамилия, имя, отчество (при наличии)	 	(подпись)	 	(дата)	
 	 	 	 	 	
 	 	М.П.
(при наличии)	 	 	

--------------------
<1> Части 3 и 4 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".